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國家版DIP目錄庫公布,與DRG有何不同?

發布時間:2020-11-25

1120日,國家醫保局官網正式公布《國家醫療保障按病種分值付費(DIP)技術規范》(以下簡稱《技術規范》)和DIP病種目錄庫(1.0)(以下簡稱《病種庫》),DIP分值付費技術規范是對DIP分值實施條件、實施步驟、實施方案等方面制定的一整套準則和標準,《病種庫》包括核心病種近11553組,綜合病種2499組。

一、基于大數據的DIP分值付費

作為傳統病種付費升級、基于大數據的DIP分值付費,其核心是《病種庫》的科學制定?!恫》N庫》以上海、廣州等地區的前期工作為基礎,篩選東、中、西部具有典型代表性的10個省市數據作為補充,匯聚成近6000萬數據的樣本,初步形成了可代表全國典型地區的醫療服務數據樣本。

《技術規范》要求,各試點城市的病種目錄庫的分組規則需與《病種庫》保持一致。國家醫保局統一組織使用試點城市報送的歷史數據形成各試點城市的病種目錄庫。各試點城市在試點過程中按照統一的分組規則不斷完善本地的病種目錄庫。

二、DIP DRG的區別

DRG主要依賴臨床專家基于臨床經驗和診療規律進行分組,整個過程存在較多人為的篩選、歸并操作,且分組一經形成,相對固定,組數一般在1,000組以內,符合當時、當地的臨床實際的,但后續由于醫療技術發展、道德風險下醫療機構醫療策略選擇的改變等因素,可能出現滯后或不適應性。

DIP又稱病種分值法,是一種基于客觀數據的DRG付費方式,直接以主要診斷和關聯手術操作的自然組合形成病種,以各病種次均住院費用的比價關系形成病種分值,再考慮年齡、并發癥和伴隨病因素對付費進行校正,病種數一般在10,000項以上。

我國醫療和醫保事業存在發展不平衡、不充分的情況。因此在醫保支付方式的選擇和應用上,各統籌區都需要結合本地實際進行個性化的設計,這與DIP分值付費可基于當地歷史數據生成分組及病種支付標準的特點高度契合。

三、試點地區明年年底前全部進入實際付費

根據國家醫保局接下來的安排,202012月,按病種分值付費的71個試點城市使用實時數據和本地化的分組方案實行預分組,做好付費技術準備工作。自20213月起,根據試點地區技術準備和配套政策制訂情況,具備條件的地區備案后可以先行啟動實際付費;2021年年底前,全部試點地區進入實際付費階段。

四、總分值和醫療質量影響醫??傤~支付

《技術規范》指出,醫保經辦機構與醫療機構的結算,根據分值對每一個病例據實計算,并累計形成醫保應支付給定點醫療機構的總額。并通過專家評議、病案質量和醫療質量評估校正基金支付費用。

也就是說,醫院如果要得到更多的醫保支付,就要獲得更多的分值并保證醫療水平。因此,為避免患者流失導致醫保支付份額萎縮,醫院要通過降低醫療費用、提升醫療服務質量和效率等方式吸引患者。

無論是DRG還是DIP,藥品和檢測將成為成本中心,對治療效果可有可無的輔助用藥、臨床價值不明確的品種都會在量上進一步出清。對實際臨床中使用意義不大的,價格過高的產品是利空;而對國產的高性價比的創新藥是存在機會的,會一定程度上加速進口替代的過程,留給企業轉型升級的時間相當有限。

——新聞內容摘自《醫藥經濟報》

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